上海市社会医疗机构星级评审管理暂行办法

来源:admin 发布日期:2011/11/25

 

第一章  总则

 

第一条 为贯彻落实医药卫生体制改革要求,促进本市社会办医,推进本市社会医疗机构健康发展,建立、健全本市社会医疗机构综合评价体系,不断加强行业自律机制建设,促进本市社会医疗机构的管理水平、服务质量和服务能力的持续提升,切实保障人民群众的医疗安全,特制定本办法。

第二条 上海市社会医疗机构星级评审(以下简称星级评审)是指经市社会医疗机构协会组织相关专家根据有关评审指标和标准在本市范围内对社会力量举办的医院及其他具有一定规模的医疗机构的执业管理、医疗质量、医疗安全、医疗服务等内容进行综合评分的专业技术活动。

通过综合评分,将本市社会医疗机构划分为一星级社会医疗机构、二星级社会医疗机构、三星级社会医疗机构、四星级社会医疗机构、五星级社会医疗机构共五个星级,具体划分标准另行制订。

第三条 星级评审以3年为一周期,旨在“以评促建、以评促改”,并创新本市社会医疗机构管理的新模式,培育一批管理规范、质量可靠、群众满意的的优质医疗机构,以更好地满足人民群众多层次的医疗服务需求。

第四条 星级评审,坚持高标准、严要求,遵循“科学、公开、公平、公正”的准则,以“循序渐进、以点带面”的方式开展。

 

第二章 申报的基本条件

 

第五条 申报星级社会医疗机构(不含门诊部和诊所)的基本条件:

(一)在本市注册已满三年,评审周期(3年)内无重大违法违规行为发生,无重大医疗事故发生,无造成严重社会不良影响的事件发生,且评审周期内其不良执业行为积分总分不超过18分,单年积分不超过6分(如市卫生行政部门对本市医疗机构不良执业行为积分规定做调整则分值相应调整),病人满意度高,社会声誉良好。

(二)秉持“以病人为中心”的办院理念,发展目标明确,发展规划合理,规章制度健全,岗位职责分明,具有较好的临床诊治工作基础,具备良好的医疗卫生服务基础设施、设备及环境条件,医疗质量管理体系完整,医疗服务流程合理,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,致力于为广大患者提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。

 

第三章 机构与职责

 

第六条 上海市社会医疗机构协会成立上海市社会医疗机构星级评审委员会(以下简称评审委员会),下设办公室。评审委员会负责上海市星级社会医疗机构的申报、初审、评审及后续管理工作,具体日常工作由上海市社会医疗机构星级评审委员会办公室(以下简称评审委员会办公室)承担。

第七条 评审委员会办公室负责星级评审的具体实施,并承担制订《上海市社会医疗机构星级评审指标和标准》、开展评审的有关培训、技术咨询和指导等职责。

 

第四章  星级评审专家库

 

第八条 评审委员会办公室应根据评审的需要建立专家库。专家库应涵盖管理、医疗、护理、医技等专业。

专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员和管理人员组成:

(一)具有良好的业务素质,熟悉与本专业相关的法律、法规、规章和规范性文件

(二)组织性、原则性强,具有良好的敬业和合作精神。

(三)受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构担任过相应专业高级技术职务3年以上。

(四)身体健康,能胜任星级评审工作、

符合本条第(一)、(二)、(四)款规定条件并具有五年以上医院中、高层管理经验的管理人员也可以受聘进入专家库。

第九条  符合入选专家库条件的人员应经培训、考核,由评审委员会审核统一发放聘书后正式成为专家库成员。专家库成员聘用期和评审周期一致。

第十条  专家库成员参加评审工作必须认真、客观、公正,恪守评审有关工作纪律,严格执行评审工作程序,不得擅自公开有关评审的任何信息,不得接受被评审医疗机构的财物或其他利益。

第十一条  专家库成员在聘期内出现下列情形之一的,将被终止聘任:

(一) 不按要求履行评审工作职责;

(二) 不按要求完成规定工作任务;

(三) 违反评审有关工作纪律;

(四) 1年内受邀出席率在80%以下;

(五) 因健康原因等各种原因不能胜任评审工作。

 

第五章 申报、初审和评审

 

第十二条 申报

星级社会医疗机构申报的受理主要由区(县)社会医疗机构协会或相关协会负责,具体申报按下列程序进行:

(一)凡符合申报基本条件的本市各社会医疗机构均可填写《上海市星级社会医疗机构申报表》,在签署申报意见后,将申报材料送至申报单位所在区(县)的社会医疗机构协会或相关协会。

(二)区(县)社会医疗机构协会或相关协会应对申报单位是否具备相关资质,申报单位的不良执业行为积分等情况是否符合本办法第二章规定的申报基本条件进行预审。

(三)区(县)社会医疗机构协会或相关协会应在征求所在区(县)卫生局的意见后及时整理符合申报基本条件单位的申报材料,向评审委员会办公室集中申报。

(四)申报单位应按规定缴纳相应的评审成本费用。

第十三条 初审

星级社会医疗机构的初审由评审委员会办公室负责,初审工作按下列程序进行:

(一)评审委员会办公室在收到各区(县)集中申报的材料5个工作日内,对评审材料是否齐全进行审查。材料不全者,应于5个工作日内交齐,未及时补交材料的医疗机构的评审将自动顺延。

(二)评审委员会办公室在申报材料收集完全后,应对申报单位是否具备相关资质,申报是否符合程序,申报单位的基本情况是否符合申报基本条件进行初审。

(三)符合初审条件并经评审委员会办公室确认者,正式进入评审程序,完成评审登记,并由评审委员会办公室向申报单位发出评审受理通知。

第十四条 评审

星级社会医疗机构的评审按下列程序进行:

(一)评审委员会办公室应对正式进入评审程序的申报单位的评审材料进行登记、核对、分类及补充,并做好专家评审前的准备工作。

(二)评审委员会办公室应在评审实施前按评审要求从专家库中随机抽取专家,组成若干评审专家组,每组评审专家人数原则上不超过10名。

评审专家组成员与被评审单位存在直接或间接利害关系,可能影响公正评审的应当回避。

(三)评审委员会办公室应在正式评审前制定现场评审计划,并在现场评审前一周书面通知被评审医疗机构。

(四)现场评审为期1-2天,采取院长汇报、实地调查、患者追踪、系统追踪、资料与病案检查、专业理论与技术操作考核、人员访谈等方式进行。

(五)现场评审结束后,专家评审组对被评审单位的评分进行汇总,结合评分与各位评审专家的评审意见,撰写评审报告。

评审报告应包括以下内容:

1.评审概况及对被评审单位的总体评价;

2.评审各项指标得分及总分;

3.被评审单位在管理及服务中的亮点;

4.被评审医疗机构存在的主要问题;

5.改进意见和建议;

6.被评审单位是否入选星级社会医疗机构,并明确相应星级的建议;

7.需要说明的其他问题。

(六)评审委员会应在评审专家组评审的基础上对被评审单位进行审核,凡符合本办法第二条、第五条规定的被评审单位将入选相应的上海市星级社会医疗机构候选名单,并向社会公示,公示期为7天。

公示期内,凡对公示名单有异议的单位或个人,可向评审委员会办公室提出,评审委员会办公室将在深入调查的基础上提出相应的处理意见,报评审委员会审核。

(七)经上述评审程序产生的上海市星级社会医疗机构,经市卫生局核准后,由评审委员会向社会公布。

 

第六章 后续管理

 

第十五条 凡正式公布成为上海市星级社会医疗机构的申报单位,将授予相应的星级社会医疗机构证书与标牌。星级标志为相应的五角星个数(一星级为一颗星,二星级为二颗星,三星级为三颗星,以此类推)。

证书与标牌的有效期为3年,有效期满后,医疗机构不得继续使用原证书与标牌。

第十六条 凡成为星级社会医疗机构的单位,须接受评审委员会办公室组织的不定期重点考评。

第十七条 评审委员会办公室要建立不定期重点考核评估的反馈制度,评审委员会办公室应将不定期重点考评情况,反馈给被考评的星级社会医疗机构,内容包括不定期重点考评结果和被考评医疗机构存在的主要问题及改进意见、整改时限等。

第十八条 被考评医疗机构应根据评审委员会办公室的要求,及时认真进行整改,并在规定的时间内将整改情况书面报告评审委员会办公室。

第十九条 评审委员会办公室要对被考评医疗机构整改的情况进行跟踪,认为需要对医疗机构整改情况进行现场考评的,可以组织评审专家进行复查。

第二十条 凡发生严重违法违规事件,发生重大医疗事故,发生造成严重社会不良影响事件且未迅速、有效整改的;或经查实在接受评审、重点考评过程中弄虚作假的医疗机构,经评审委员会讨论,可取消或降低其星级社会医疗机构称号(等级),并收(换)回星级社会医疗机构的证书与标牌。

第二十一条  市社会医疗机构协会应加强对星级评审工作的监督、检查和指导,加强对评审计划、人员组成、回避制度的执行情况、评审程序、纪律执行情况等方面的审查和监督,落实本办法所规定的评审工作的原则,确保星级评审公正、公平。

第二十二条  参与星级评审工作的机构或个人在评审过程中非法收受财物或谋取其他不正当利益,滥用职权,或者有其他违法违纪行为,造成不良影响或严重后果的,应取消其参与评审的资格,并追究有关人员的相应责任。

 

第七章 附则

 

第二十三条 本办法自发布之日起实施,有关内容由上海市社会医疗机构协会负责修订和解释。 

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